Voor wie Meldonium gecontra-indiceerd is

Meldonium wordt niet zelden zonder voorschrift ingenomen — «voor het hart», «voor energie» of «voor uithoudingsvermogen» — in de veronderstelling dat het onschadelijk is. Toch bevatten de bijsluiters van het middel duidelijke contra-indicaties, en voor bepaalde groepen mensen brengt het gebruik ervan medische of juridische risico's met zich mee. De redactie heeft op een rij gezet voor wie meldonium niet geschikt is en in welke situaties de beslissing uitsluitend bij een arts hoort te liggen.

Officiële contra-indicaties uit de bijsluiters

Meldonium is geregistreerd als geneesmiddel in Letland, Oekraïne en een reeks andere landen, terwijl de FDA in de VS en het EMA op EU-niveau het niet hebben goedgekeurd. Daarom vormen de door nationale toezichthouders goedgekeurde bijsluiters van de fabrikanten de belangrijkste bron van gegevens over contra-indicaties. De formuleringen van verschillende fabrikanten kunnen enigszins verschillen, maar de belangrijkste punten komen overeen.

De eerste contra-indicatie is een verhoogde gevoeligheid voor meldonium of voor hulpstoffen van het middel. Allergische reacties zijn beschreven in de vorm van huiduitslag, jeuk en zwelling; als die eerder zijn opgetreden, is hernieuwde inname niet toegestaan. Mensen met een allergie voor bestanddelen van de capsules (bijvoorbeeld gelatine of kleurstoffen) doen er goed aan de samenstelling van de betreffende vorm te controleren.

Als tweede belangrijke contra-indicatie noemen de bijsluiters een verhoogde intracraniale druk, met name bij een gestoorde veneuze afvloed en bij intracraniale tumoren. Hierop gaan we in het volgende hoofdstuk uitgebreider in.

De derde groep beperkingen betreft de lever en de nieren. De bijsluiters vragen om voorzichtigheid bij aandoeningen daarvan, en in een aantal uitgaven wordt ernstige lever- of nierinsufficiëntie als contra-indicatie vermeld. De logica is duidelijk: het middel wordt via de nieren uitgescheiden en het werkingsmechanisme ervan hangt samen met de carnitinestofwisseling in deze organen.

Intracraniale druk: waarom dit een contra-indicatie is

Meldonium wordt onder meer toegepast bij stoornissen van de hersendoorbloeding, en in preklinisch onderzoek is de invloed ervan op de vaattonus en de microcirculatie beschreven. De review van Sjakste en collega's (2005) over neurologische indicaties beschouwt de vasoactieve effecten van het middel als onderdeel van zijn werking.

Bij mensen met een verhoogde intracraniale druk kan elke invloed op de bloedvulling van de hersenvaten ongewenst zijn. Bij een gestoorde veneuze afvloed uit de schedelholte of bij ruimte-innemende processen (tumoren) is de drukbalans in de schedel kwetsbaar, en zelfs matige veranderingen kunnen de symptomen verergeren.

Klinische kenmerken van een verhoogde intracraniale druk zijn hevige hoofdpijn, vooral 's ochtends, misselijkheid en braken, gezichtsstoornissen en slaperigheid. Mensen met dergelijke klachten hebben eerst neurologische diagnostiek nodig en geen «metabole» middelen.

Daarom mogen mensen die een schedelhersenletsel of neurochirurgische ingreep hebben doorgemaakt, of die hersentumoren of idiopathische intracraniale hypertensie hebben, meldonium niet innemen zonder beslissing van een neuroloog of neurochirurg.

Zwangerschap, borstvoeding, kinderen en ouderen

De veiligheid van meldonium tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld: er is geen deugdelijk onderzoek bij zwangere vrouwen. De bijsluiters vermelden dat het middel in deze periode niet wordt aanbevolen. Hetzelfde geldt voor borstvoeding, omdat onbekend is of meldonium in de moedermelk terechtkomt en hoe het het kind kan beïnvloeden.

Aan kinderen en jongeren onder 18 jaar wordt meldonium doorgaans niet aanbevolen vanwege het ontbreken van gegevens over werkzaamheid en veiligheid. Jongeren die aan sport doen, horen bijzonder vaak over het middel van oudere sporters, maar naast de medische risico's is voor hen ook de antidopingverantwoordelijkheid bij juniorenwedstrijden relevant.

Ouderen vormen de belangrijkste groep aan wie meldonium op cardiologische indicaties wordt voorgeschreven in de landen waar het is geregistreerd. Tegelijk neemt juist op deze leeftijd de nierfunctie vaker af en is het risico op polyfarmacie — het gelijktijdig innemen van veel geneesmiddelen — groter. Daarom zijn de beoordeling van de nierfunctie en het doornemen van alle medicijnen bijzonder belangrijk.

Ouderen doen er ook goed aan rekening te houden met de mogelijkheid van opwinding en slaapstoornissen, die tot de ongewenste reacties worden gerekend. Inname in de eerste helft van de dag verkleint het risico op slapeloosheid.

Geneesmiddeleninteracties en hart- en vaataandoeningen

De bijsluiters van meldonium vermelden dat het middel de werking van sommige hart- en vaatmiddelen kan versterken: nitroglycerine, nifedipine, bètablokkers, andere antihypertensiva en perifere vaatverwijders. Het gevolg kan een matige tachycardie of een overmatige daling van de bloeddruk zijn, en daarom vragen dergelijke combinaties om voorzichtigheid.

Dit is bijzonder belangrijk, want juist patiënten met ischemische hartziekte en hartfalen krijgen doorgaans meerdere van zulke middelen tegelijk. Het toevoegen van meldonium aan hun schema hoort een beslissing van de cardioloog te zijn en geen eigen initiatief.

• Nitraten en vaatverwijders:mogelijke versterking van de bloeddrukdaling, duizeligheid.
• Antihypertensiva:risico op hypotensie, vooral aan het begin van de inname.
• Bètablokkers en calciumkanaalblokkers:controle van pols en bloeddruk is nodig.
• Andere «metabole» middelen met een vergelijkbaar mechanisme:de combinaties zijn niet onderzocht.

Een aparte vermelding verdient de combinatie van meldonium met L-carnitine. Deze stoffen werken in tegengestelde richting: meldonium verlaagt het carnitinegehalte en het supplement verhoogt het. Zo'n combinatie heeft geen farmacologische logica en mag niet worden toegepast zonder een duidelijk medisch doel.

Ten slotte vervangt meldonium geen middelen met een bewezen invloed op de prognose bij hart- en vaataandoeningen: bloedplaatjesremmers, statines, ACE-remmers en bètablokkers. Het afzien van de basisbehandeling ten gunste van «metabole» therapie is een gevaarlijke fout.

Sporters en mensen zonder indicatie

Voor sporters die aan dopingcontrole onderworpen zijn, is meldonium sinds 1 januari 2016 verboden volgens de WADA-regels, ongeacht medische overwegingen. Inname zonder toestemming voor therapeutisch gebruik wordt beschouwd als een overtreding van de antidopingregels, en de langdurige uitscheiding van het middel brengt het risico op een positieve test met zich mee, zelfs nadat de inname is gestaakt.

De ervaring van 2016, beschreven in de artikelen van Stuart en collega's en van Schobersberger en collega's, laat zien dat veel sporters meldonium innamen zonder medische indicatie en dat een deel van hen niet op de hoogte was van de wijziging van de status ervan. De verantwoordelijkheid voor elke stof in het lichaam draagt de sporter zelf.

Voor mensen zonder gediagnosticeerde aandoeningen heeft de inname van meldonium «voor energie» of «tegen vermoeidheid» geen bevestigde indicatie. Vermoeidheid is een aspecifiek symptoom waarachter bloedarmoede, hypothyreoïdie, slaapstoornissen, depressie of overtraining kunnen schuilgaan. Zelfmedicatie stelt de juiste diagnose uit.

Ook is het goed om te bedenken dat op de informele markt poeders en «sport»-producten met meldonium worden verkocht, waarvan niemand de samenstelling en kwaliteit controleert. Voor mensen met contra-indicaties vormen zulke producten een dubbel risico.

Conclusies van de redactie

De belangrijkste contra-indicaties voor meldonium zijn overgevoeligheid, verhoogde intracraniale druk en, volgens een aantal bijsluiters, ernstige lever- en nierschade. Aan zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en personen onder 18 jaar wordt het middel niet aanbevolen.

Aan mensen die nitraten, bloeddrukverlagende middelen en vaatverwijders gebruiken, mag meldonium uitsluitend door een cardioloog worden voorgeschreven, met controle van bloeddruk en pols.

Voor sporters onder dopingcontrole is het middel verboden, en voor gezonde mensen zonder indicatie heeft de inname ervan geen medische onderbouwing.

De redactie beveelt aan om ook kennis te nemen van onze artikelen over de geschiedenis van meldonium, over analyses tijdens het gebruik ervan en over de contra-indicaties voor essentiële fosfolipiden.

Lijst van gebruikte literatuur

1. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Мілдронат. Державний реєстр лікарських засобів України.
2. Sjakste N, Gutcaits A, Kalvinsh I. Mildronate: an antiischemic drug for neurological indications. CNS Drug Rev. 2005;11(2):151–168.
3. Dambrova M, Makrecka-Kuka M, Vilskersts R, et al. Pharmacological effects of meldonium: biochemical mechanisms and biomarkers of cardiometabolic activity. Pharmacol Res. 2016;113(Pt B):771–780.
4. Schobersberger W, Dünnwald T, Gmeiner G, Blank C. Story behind meldonium – from pharmacology to performance enhancement: a narrative review. Br J Sports Med. 2017;51(1):22–25.
5. Stuart M, Schneider C, Steinbach K. Meldonium use by athletes at the Baku 2015 European Games. Br J Sports Med. 2016;50(11):694–698.
6. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.
7. World Anti-Doping Agency. World Anti-Doping Code International Standard: Prohibited List. Montreal: WADA (актуальна редакція).